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企业名称
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法人代表
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经营地址
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电 话
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企业性质
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注册资本
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经营范围
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所属派出所
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经营
负责人
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电 话
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治保负责人
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营业面积
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从业人员
数 量
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《典当经营许可证》编码
及有效期限
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申 请 理 由
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申请单位：
年 月 日
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有无产权证明或
使用权有效证明
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租赁场所有无租赁协议
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房屋是否符合
消防管理规定
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房屋是否符合
国家安全标准
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有无
录像设备
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录像资料
保存时间
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是否设置
报警装置
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是否配备
保安人员
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有无门窗
防护设施
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有无保险箱
（柜、库）
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是否配备
消防器材
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柜台是否设置防护设施
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是否建立
安全制度
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是否有法人个人股东、高管人员
无故意犯罪记录证明
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以 上 项 目 由 申 请 单 位 填 写
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分、县（ 市）局 审 核 意 见
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主管所长： 年 月 日
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主管大队（科）长： 年 月 日
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主管局长： 年 月 日（公章）
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市 局 审 批 意 见
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主管大队长： 年 月 日
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主管支队长： 年 月 日（公章）
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